大腿骨頸部骨折の理学療法評価、症例報告の書き方

大腿骨頸部骨折医療

 コロナ禍、臨床実習が中止になるケースが増えている。最近は、就職してからの教育システムがある施設が多く、すぐに患者さんを担当することは少なくなっている。しかし、その指導内容は臨床実習で指導することとは違うため、臨床実習の分の補習は必要である。「大腿骨頸部骨折」を解説します。

 

 

 

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理学療法士を目指す臨床実習生向け、症例報告書作成のポイント
理学療法士を目指す学生さんから、臨床実習がコロナで中止になっていると聞きました。自宅で学習する参考になればと思い記事にしました。

 

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情報収集(骨折の特徴)

 

骨折の患者を担当し、実施する前に必ず情報収集で確認しておく項目を説明します。

 

  実施する前に絶対に確認する情報収集

・医師情報:骨折の禁忌(やっていけない姿勢や動作)、体重をかけてよいか?

 (レントゲン画像で骨折の部位を確認)

・看護師情報:認知症の症状があるか、問題行動は?

(認知症や問題行動があると転倒リスクが高いため)

・入院前の移動動作能力やADL自立度

 (入院前の移動動作能力を仮目標に設定するため)

 

 

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理学療法評価(評価年月日)

 

情報収集を行ったら、次は評価を行います。

評価は、3要素を満たしていることがプロの評価として重要です。3要素を意識した評価を行いましょう。

 

  評価に必要な3要素

妥当性:目的としている検査を適確に行えることです。

再現性:同じ人が同じ検査を行った時に、結果が一致することです。

標準性:全国的に統一された検査方法で行うということです。

 

 

関節可動域検査

 

関節可動域表示ならびに測定法、一般人向けに紹介します。
病院で行っている検査の1つ「関節可動域表示ならびに測定法」を一般の方に向けて紹介します。

 

 

高齢者は、参考値(正常値)でなく左右差で比較しましょう。

左右差がある関節を調べますが、問題になる場合とならない場合があります。

問題となっている「できない動作」の原因なのかを考えながら行うことが大切です。

 

 

例えば、膝関節可動域であれば次の動作には必要な関節可動域があります

  膝関節屈曲角度

・歩行時は約60度

・椅子からの立ち上がりは約100度

・正座の時は140度

 

正座を必要としない人であれば膝関節屈曲120度は問題なしですが、正座を必要とする人では問題ありになります。

 

筋力評価

 

筋力測定の方法、一般人向けに紹介します。
筋力測定の方法を一般の方に紹介します。筋力測定には器具を用いた方法と徒手抵抗を加えた測定方法があります。徒手抵抗を加えた方法である「徒手筋力検査」を中心に説明します。

 

 

筋力評価も正常ではなく、左右差で比較しましょう。

※ 左右の異常のときは、正常と比較します。

 

検査する順番は配慮が必要です、術後早期の痛みが強いときに筋力検査を行っても本来の力を発揮できません。そんなときは、痛みがあってもできる感覚検査や形態測定から行うといいです。

 

感覚検査

 

感覚検査の方法、一般人向けに紹介します。
感覚検査の方法を一般人向けに紹介します。感覚検査は日常にある筆、テッシュ、安全ピンで検査することができます。

 

 

感覚検査も左右差で比較します。

骨折だけで感覚に異常があるのは変です。検査しながら「なんで」と考えながら行うことが大切です。

骨折の感覚検査はスクリーニングで行いますが、異常が認められたら神経症状があるか詳しく検査を行います。

検査することで、病態を把握することが重要です。

 

痛みの評価

 

痛みの評価、一般人向けに紹介します。
痛みの評価について一般人向けに紹介します。評価を理解していることは、正しく表現できることになります。ぜひ、読んでください。

 

痛みの部位が患部と一致しているか?

痛みが時間の経過で軽減しているか?

痛みは、患部周辺に出現し、時間の経過で軽減するのが一般的です。患部と違う部位に痛みが出現しているときや痛み増悪するときは変と気付くことが重要です。

痛みの検査は、聴く態度が重要です。患者さんの訴えに対して軽い態度は信頼されません。誠意ある態度で行う過敏な検査だと理解してください。

 

形態測定

 

形態測定の種類と方法、一般人向けに紹介します。
形態測定の種類と方法について、一般人向けに紹介します。メジャーや体重計があれば全て測定できます。

 

 

形態測定も左右差で比較します。

下肢長は脚長差を、周径は腫れの状態を確認します。

形態測定を行うときも、なんで差があるのか?この差は問題なのか?を考えながら行うことが大切です。

 

基本動作

 

基本動作の見方、動作自立の判断基準を説明します。
基本動作の見方と動作を自立と判断する際の判断基準について説明します。

 

 

情報収集で得た入院前の基本動作能力と今の能力を比較します。

どこまでできるか、できない動作でも、どこまでできるかをみましょう。

 

日常生活動作

 

FIM日常生活動作評価、総論から採点のポイント、具体例の紹介
リハビリテーションで日常生活動作評価として使われている代表的なFIMとBarthel indexのうち、FIMの総論から採点のポイント、具体例の紹介について紹介します。

 

 

Barthel indexとFIMの違い
Barthel indexとFIMの違いについて説明しました。また、Barthel indexとFIM評価表も載せました。

 

情報収集で得た入院前の日常生活動作の状態と今の能力を比較します。

どこまでできるか、できない動作でも、どこまでできるかをみましょう。

 

 

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問題点の抽出

 

  バイザーが見るポイント

・理学療法評価、各検査結果から問題点を抽出できるか?

例えば関節可動域:右股関節の屈曲制限→問題点に股関節屈曲制限と抽出する。

ただし、検査で正常値ではない数値でも患者にとって問題にならない範囲であれば問題として抽出しない場合もあります。

ここは、経験も必要なところですからバイザーと相談するとよいです。

 

障害レベルの分類は、「機能障害、能力障害、社会的不利」、「心身機能・ 身体構造レベル、活動レベル、参加レベル」、あるいは「一次的問題、二次的問題」 として抽出する。

 

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治療目標の設定

 

目標設定は、ある程度の経験が必要です。分からないときは相談しましょう。

 考え方が分かると目標設定できますが、分からないとネットで調べて分かることではないので悩まずに聞きましょう。

短期目標:2-3週後の治療目標を身体機能およびADLのレベルで挙げる。

長期目標:実習終了時の治療目標を身体機能およびADLのレベルで挙げる。

必ずしもこの期間にこだわる必要はなく、変更する場合にはその期間も記す。

 

 

治療プログラム

 

治療プログラムは問題点に対応させて計画する。

治療内容についてはとくに用量について明確に記載する。

(治療項目、治療時間、治療部位、治療頻度など)

リスクがあれば、それも明記しておく。

 

  • 治療プログラム作成は難しくありません。実際に治療することは難しいです。
  • 問題点に挙げた項目を治療プログラムに取り入れる。

※ 例えば、問題点で右股関節屈曲制限→治療プログラムに右股関節屈曲可動域練習

 

 

 経過

 

実習生が担当した後の経過をまとめます。経過の中心となるのは、問題としている動作や目標としている動作です。

例)移動動作:3/5に車椅子、4/5に両松葉杖歩行、5/4に杖歩行、6/4に独歩

例)関節可動域:3/5に右股関節屈曲60度、5/4に右股関節屈曲90度

 

 

考察

 バイザーの見るポイント

・考察は統合と解釈について説明するところです。

統合とは、評価から抽出された複数の問題から、1つの目標にまとまることです。

・解釈とは、一つの問題を分解して原因を導き出すことです。

・例えば歩行困難という問題に対して(関節可動域○、筋力✖︎、感覚○、形態測定○、痛み○)なので歩行困難なのは筋力低下が原因→筋力強化を行う。

・目標設定から問題点の抽出、治療プログラムまでを論理的に説明できるようになることを指導ポイントとしています。働いてからはとても大切なスキルです。

・自分の行っていることを患者や家族、医師や他部門の人に論理的に説明できるようになるために頑張りましょう。

 

病態像を明確にとらえることや実習生が抽出した問題点、治療目標、さらに治 療プログラムに対して、何故それらを取り上げたのか、その根拠や病態の変化、 治療効果などについて十分に考察するようになれれば合格です。

また、教科書による一般的な病態と患者の病態像を比較し検討できれば、さらに良いです。

患者の身体機能の予後予測は、経験が必要で簡単ではありません。バイザーに相談しましょう。

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