こんにちは
コロナの影響で臨床実習を受けれない理学療法学科の学生さん向けの記事です。
整形外科の疾患で症例になることが多い「大腿骨頸部骨折」を説明します。
1人のバイザーに指導されている感じで参考にしてください。
症例報告の全体に関しては⬇︎の記事を読んでください。
今回は、整形外科評価のところを詳しく説明します。
情報収集（骨折の特徴）
実習生が骨折の患者を担当しリハビリテーションを実施する前に、必ず情報収集で確認しておく項目を説明します。
実施する前に絶対に確認する情報収集 ・医師情報：骨折の禁忌（やっていけない姿勢や動作）、体重をかけてよいか？ （レントゲン画像で骨折の部位を確認） ・看護師情報：認知症の症状があるか、問題行動は？ （認知症や問題行動があると目を離したときに転倒するリスクが高い） ・入院前の移動動作能力やADL自立度 （下肢の骨折の場合、入院前の移動動作能力を仮目標に設定して評価を行なっていくため） |
理学療法評価（評価年月日）
大腿骨頸部骨折の理学療法評価について説明します。
評価に必要な3要素を意識しながら行いましょう。
評価に必要な３要素 妥当性：目的としている検査を適確に捉えられているか，見たいものがきちんと見ることが できているかということです。 再現性：同じ人が同じ検査を行った時に、結果が一致することです。 標準性：全国的に統一された検査方法で行うということです。 |
関節可動域検査
高齢者の場合には参考値と比較するより左右で比較します。
左右差がある関節を列挙します。
左右差があっても問題になる場合とならない場合があります。
問題となっているできない動作で考えて、この関節可動域制限が問題なのか判断します。
膝関節屈曲角度 ・歩行時は約60度 ・椅子からの立ち上がりは約100度 ・正座の時は140度 |
高齢者で正座をしない人であれば膝関節屈曲角度は120度なら問題となりません。
参考値（正常値）と比べて制限ある角度を列挙すると、高齢者の場合は全ての関節角度が問題になります。
患者の目標を阻害している関節角度なのか判断しましょう。
筋力評価
筋力評価も正常と比べるのではなく、左右差で考えましょう。
術後早期は患部を動かすと痛みがでます。学生さんが担当していきなり痛い検査から行うと患者さんはどう思うでしょうか？
術後早期は患部を動かすと痛みがでるので、筋力検査しても本来の筋力より弱く判定されます。
私は、学生さんに筋力検査は痛みが落ち着いてきてから行うように指導しています。
感覚検査
感覚検査も左右差で考えましょう。
おそらく、しびれや動かないという神経症状がない場合は問題ないことが多いです。
スクリーニングな検査で確認しましょう。
感覚が問題でないことの根拠になります。
痛みの評価
痛みの部位が患部と一致しているか？
痛みが経過で軽減しているか？
治療経過が良好でない時は、患部以外のところに痛みが出現したり、患部の痛みが強くなります。
形態測定
左右差で比較します。
下肢長は脚長差を確認します。
周径は腫れの状態を確認します。
検査を行う前に、この検査は何を調べるために行うか理解して行うと良いです。
基本動作
入院前の基本動作能力と比較します。
骨折後の場合は、動作能力が1段階低下することが多いです。
どこまで自立して動けるのかを確認しましょう。
日常生活動作、
Barthel indexとFIMの違いについてはこちらにリンクしています。
入院前の日常生活動作能力と比較します。
骨折後の場合は、日常生活動作自立度が1段階低下することが多いです。
どこまで自立して動けるのかを確認しましょう。
問題点の抽出
バイザーが見るポイント ・理学療法評価、各検査結果から問題点を抽出できるか？ 例えば関節可動域：右股関節の屈曲制限→問題点に股関節屈曲制限と抽出する。 ただし、検査で正常値ではない数値でも患者にとって問題にならない範囲であれば問題として抽出しない場合もあります。 ここは、経験も必要なところですからバイザーと相談するとよいです。 |
障害レベルの分類は、「機能障害、能力障害、社会的不利」、「心身機能・ 身体構造レベル、活動レベル、参加レベル」、あるいは「一次的問題、二次的問題」 として抽出する。
治療目標の設定
目標設定は、ある程度の経験が必要です。難しいので分からないときは相談しましょう。
考え方がわかれば目標設定できると思いますが、考え方が分からないとネットで調べて分かることではないので悩まずに聞きましょう。
短期目標：２-３週後の治療目標を身体機能およびＡＤＬのレベルで挙げる。
長期目標：実習終了時の治療目標を身体機能およびＡＤＬのレベルで挙げる。
必ずしもこの期間にこだわる必要はなく、変更する場合にはその期間も記す。
治療プログラム
治療プログラムは問題点に対応させて計画する。
治療内容についてはとくに用量について明確に記載する。
（治療項目、治療時間、治療部位、治療頻度など）
リスクがあれば、それも明記しておく。
治療プログラム作成は難しくありません。実際に治療することは難しいと思います。
問題点に挙げた項目を治療プログラムに取り入れるようにしましょう。
例えば、問題点で右股関節屈曲制限→治療プログラムに右股関節屈曲可動域練習
経過
実習生が担当後の治療経過を身体機能の変化を中心にまとめる。
問題としている点や目標としている動作について着眼して経過をまとめると分かりやすいです。
例）移動動作：3/5車椅子、4/5両松葉杖歩行、4/15片松葉杖歩行、5/4杖歩行、6/4独歩
例）関節可動域：3/5右股関節屈曲60度、4/15右股関節屈曲75度、5/4右股関節屈曲90度
考察
バイザーの見るポイント ・考察は統合と解釈について説明するところです。 ・統合とは、2つ以上のものを合併して1つにまとめることです。考察では、目標設定です。 ・評価から抽出された複数の問題から、1つの目標を立てた理由を説明します。 ・解釈とは、私は分解して説明することであると指導してきました。 ・例えば歩行困難という問題に対して（関節可動域○、筋力✖︎、感覚○、形態測定○、痛み○）なので歩行困難なのは筋力低下が原因→筋力強化を行う。 ・目標設定から問題点の抽出、治療プログラム作成までの論理的な説明を他人に説明できるようになることを指導ポイントとしています。働いてからはとても大切なスキルです。 ・自分の行っていることを患者や家族、医師や他部門の人に論理的に説明できるようになるために頑張りましょう。 |
病態像を明確にとらえることや実習生が抽出した問題点、治療目標、さらに治 療プログラムに対して、何故それらを取り上げたのか、その根拠や病態の変化、 治療効果などについて十分に考察する。
また、教科書による一般的な病態と患者の病態像との比較検討を行い、患者の身体機能の予後についても予測する。
14．参考文献：
以上です。
最後まで読んでいただき、ありがとうございました。
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