理学療法士を目指す臨床実習生向け、脳卒中疾患の症例報告書作成

脳卒中画像医療

こんにちは

コロナの影響で臨床実習を受けれない理学療法学科の学生さん向けの記事です。

症例報告になることが多い「脳卒中疾患」を説明します。

1人のバイザーに指導されている感じで参考にしてください。

症例報告の全体に関しては⬇︎の記事を読んでください。

理学療法士を目指す臨床実習生向け、症例報告書作成のポイント
理学療法士を目指す学生さんから、臨床実習がコロナで中止になっていると聞きました。自宅で学習する参考になればと思い記事にしました。

 

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情報収集(脳卒中の特徴)

実習生が骨折の患者を担当しリハビリテーションを実施する前に、必ず情報収集で確認しておく項目を説明します。

 

実施する前に絶対に確認する情報収集

・医師情報:安静度の確認(バイタルや脳の状態に安静が必要な場合があります)、画像で麻痺や失語症など脳損傷と症状の確認

・看護師情報:日常生活の介助度、困っていることを聴取する

・入院前の移動動作能力やADL自立度

 (脳卒中患者の場合、入院前の日常生活動作能力が仮目標に設定して評価を行います)

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理学療法評価(評価年月日)

脳卒中の理学療法評価について説明します。

評価に必要な3要素を意識しながら行いましょう。

 

評価に必要な3要素

妥当性:目的としている検査を適確に行えることです。

再現性:同じ人が同じ検査を行った時に、結果が一致することです。

標準性:全国的に統一された検査方法で行うということです。

関節可動域検査

 

関節可動域の検査方法についてはこちらにリンクしています。

 

脳卒中の関節可動域制限が整形外科疾患と比べて違うのは

筋緊張の影響があることです。

筋緊張は、姿勢や過剰な努力によっても変化します。評価するときはできるだけその様な影響を除外するためリラックスした臥位で検査を行います。

 

できない動作が関節可動域制限が問題なのか判断するために検査します。

例えば膝関節可動域であれば下記の様に関節可動域が必要です。

 

膝関節屈曲角度

・歩行時は約60度

・椅子からの立ち上がりは約100度

・正座の時は140度

 

 

 

筋力評価

 

筋力検査方法についてはこちらにリンクしています。

 

筋緊張が高い状態、連合反応や姿勢反射の影響が大きい場合は筋力検査ができません。

脳卒中患者の場合は、どちらかというと強弱という量より、どのように動かすかという質の方が重要となります。

片麻痺の人であれば麻痺の改善が大切であり、患者が随意的に手足を思い通りに動かせるようになることが先で、パワーはその次です。

もう一度説明しますが、筋力より正しく動かせるかどうかを見ましょう。

 

Brunnstrom Stage検査

 

麻痺の回復段階で理学療法アプローチの仕方が変わります。

今の麻痺の回復段階を判断するために検査します。

ブルンストロームステージについてはこちらにリンクしています。

 

感覚検査

 

感覚検査についてはこちらにリンクしています。

 

感覚検査も左右差で考えましょう。

おそらく、しびれや動かないという神経症状がない場合は問題ないことが多いです。

スクリーニングな検査で確認しましょう。

感覚が問題でないことの根拠になります

 

 

痛みの評価

 

痛みの検査についてはこちらにリンクしています。

 

痛みを知ることは脳卒中患者でも重要です。

視床出血のように、感覚異常(実際の部位は異常ないが神経系の異常により痛みを感じる)が起きる場合、筋緊張が低緊張のため肩関節が亜脱臼となり肩に痛みが出現する場合があります。

痛みを検査するだけでなく、なんで痛みがでているのか考えることが大切です。

形態測定

 

形態測定の検査方法についてはこちらにリンクしています。

 

左右差で比較します。

下肢長は脚長差を確認します。

周径は腫れの状態を確認します。

検査を行う前に、この検査は何を調べるために行うか理解して行うと良いです。

 

基本動作

 

基本動作の分析方法についてはこちらにリンクしています。

 

入院前の基本動作能力と比較します。

脳卒中の場合は、動作能力が1段階低下することが多いです。

どこまで自立して動けるのかを確認しましょう。

 

日常生活動作、 

 

FIMについてはこちらにリンクしています。

 

Barthel indexとFIMの違いについてはこちらにリンクしています。

 

入院前の日常生活動作能力と比較します。

脳卒中の場合は、日常生活動作自立度が1段階低下することが多いです。

どこまで自立して動けるのかを確認しましょう。

 

 

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問題点の抽出

バイザーが見るポイント

・理学療法評価、各検査結果から問題点を抽出できるか?

脳卒中の特徴は、脳損傷の症状が四肢の動きに影響を起こすだけでなく、失語症など高次脳機能障害を起こすことです。その特徴を評価できているかチェックしています。

整形外科疾患での量的な評価だとイメージが湧きやすいですが、脳卒中の質的な評価はイメージを持つことが難しいと思います。分からないことを考えても理解できないと思いますので、、、

ここは、経験も必要なところですからバイザーと相談するとよいです。

障害レベルの分類は、「機能障害、能力障害、社会的不利」、「心身機能・ 身体構造レベル、活動レベル、参加レベル」、あるいは「一次的問題、二次的問題」 として抽出する。

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治療目標の設定

目標設定は、ある程度の経験が必要です。難しいので分からないときは相談しましょう。

考え方がわかれば目標設定できると思いますが、考え方が分からないとネットで調べて分かることではないので悩まずに聞きましょう。

短期目標:2-3週後の治療目標を身体機能およびADLのレベルで挙げる。

長期目標:実習終了時の治療目標を身体機能およびADLのレベルで挙げる。

必ずしもこの期間にこだわる必要はなく、変更する場合にはその期間も記す。

治療プログラム

治療プログラムは問題点に対応させて計画する。

治療内容についてはとくに用量について明確に記載する。

(治療項目、治療時間、治療部位、治療頻度など)

リスクがあれば、それも明記しておく。

治療プログラム作成は難しくありません。実際に治療することは難しいと思います。

問題点に挙げた項目を治療プログラムに取り入れるようにしましょう。

例えば、問題点で右股関節屈曲制限→治療プログラムに右股関節屈曲可動域練習

 経過

実習生が担当後の治療経過を身体機能の変化を中心にまとめる。

問題としている点や目標としている動作について着眼して経過をまとめると分かりやすいです。

例)移動動作:3/5車椅子、4/5平行棒内歩行、5/4杖歩行、6/4独歩

 

考察

バイザーの見るポイント

・考察は統合と解釈について説明するところです。

・統合とは、2つ以上のものを合併して1つにまとめることです。考察では、目標設定です。

・評価から抽出された複数の問題から、1つの目標を立てた理由を説明します。

・解釈とは、私は分解して説明することであると指導してきました。

・例えば歩行困難という問題に対して(関節可動域○、麻痺✖︎、感覚○、形態測定○、痛み○)なので歩行困難なのは麻痺が原因→麻痺に対してのアプローチを行う。

・目標設定から問題点の抽出、治療プログラム作成までの論理的な説明を他人に説明できるようになることを指導ポイントとしています。働いてからはとても大切なスキルです。

・自分の行っていることを患者や家族、医師や他部門の人に論理的に説明できるようになるために頑張りましょう。

病態像を明確にとらえることや実習生が抽出した問題点、治療目標、さらに治 療プログラムに対して、何故それらを取り上げたのか、その根拠や病態の変化、 治療効果などについて十分に考察する。

また、教科書による一般的な病態と患者の病態像との比較検討を行い、患者の身体機能の予後についても予測する。

 

以上です。

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

医療
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